重疾险理赔有多难?(上)

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原文标题:重疾险理赔有多难?(上)
原文发布时间:2019-02-23 00:00
原文作者:保险那点事儿。
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保呗儿知道,很多人面对重疾险都很纠结。

一方面是贵,几千上万的。

另一方面害怕赔不了,非条款定义的大病、非重疾身故,可能钱就白花了。

1.重疾险的理想与现实

现在买了重疾险真到理赔时候,你可能发现事儿没那么简单。

举个简单的栗子:

工作狂霉先生突发急性心梗,倒在键盘上,倒在急诊手术台上,内心深处的呐喊只有:医生,救我!

等手术完成、从鬼门关回来,霉先生终于有空想到自己有保险,想到几天时间里疯狂流失的软妹币(手术费医疗费)、没敲完的代码(收入损失)和暂时不能继续敲代码(康复期损失),霉先生内心火热,急速拨通保险公司客服电话。

可理赔客服小姐却泼冷水:(客户是)上帝啊,您的肌钙蛋白上升了,但是心肌酶没达到指标呢。

霉先生:可是医生诊断书上写的就是急性心肌梗塞啊。我手术都做了。

理赔客服小姐:不好意思,没达到指标,我们只能按轻症——“不典型急性心肌梗塞”理赔,具体您看条款定义就知道了。

……

以上,即理想与现实的差距,并不绝对。

看完本文,你会对重疾险的理赔有更深刻的认识。

(文章很长,宝宝们一定一定要多点耐心认真看,因为保呗儿要把重疾险理赔的神秘面纱揭开,就必须掰开揉碎的讲。)

2.最高发6重疾理赔难度总览

行业统一定义的25种重疾中,最高发的是这6种:

恶性肿瘤、急性心机梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病。

25种重疾理赔概率

理赔难度一览:


3.详细说明

(1)恶性肿瘤

理赔要求:确诊即赔

理赔难度:☆


作为重疾险中理赔占比60%~80%的绝对大户,恶性肿瘤的理赔难度低,确诊即赔嘛,意思一下给半颗星。

这半颗星不是怕它骄傲,而是它太容易让人误会了——定义里的6项免责,很多人误会为保险公司抠掉不保。

还真不是保险公司小气。

前5项可以通俗理解为“轻症癌症”,花费不高、治疗难度不大,治疗后完全可以痊愈。

而艾滋病通常属于人身险免责条款。患艾滋病会降低人体免疫机能,肿瘤发病率明显增加,恶性肿瘤已成为艾滋病患者的主要死亡原因。

大家可以阅读保呗儿的往期文章《重疾险“恶性肿瘤”与我们讲的“癌症”有什么不同?》加深了解。

(2)急性心肌梗塞

理赔要求:约定状态 条件达到3/4

理赔难度:★★★★

急性心梗救治不及时,很容易猝死。

而如果及时救治,把人抢回来,术后恢复良好,心肌细胞来不及坏死,第3项“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”就有可能达不到。

至于第4项,不问病发当时、只问病发90天后的状态也是醉醉的了。90天时间手术都够做几十台了好吧。

所以这一高发重疾,如果能治好多是以轻症——“不典型的急性心肌梗塞”理赔的。



保呗儿的建议:

买重疾险,尽量附加轻症责任。而轻症责任中一定要检查是否包括“不典型的急性心肌梗塞”。

(3)脑中风后遗症

理赔要求:约定状态 条件达到1/3

理赔难度:★★★

注意:保的不是脑中风,而是脑中风后遗症。这个后遗症还得持续180天以上。

也就是说中风(又叫脑卒中/脑梗塞)、突发脑溢血死亡,重疾险还赔不了,必须达到上述理赔条件的1/3才能理赔。

肢体机能完全丧失:指肢体的3大关节中的有2大关节僵硬,或不能随意识活动。上肢3大关节包括腕、肘、肩关节,下肢包括踝、膝、髋关节。



6项基本日常活动包括穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。

这一项重疾对应轻症或中症:“轻度/中度脑中风后遗症”,理赔难度会低很多。

达尔文条款截图,轻症25%理赔


康惠保旗舰版条款截图,中症50%理赔

可能先赔完轻症或中症,脑中风发展严重后,重疾还能再理赔一次。

和急性心梗相比,理赔难度稍低。

(四)重大器官移植术或造血干细胞移植术

理赔要求:约定手术

理赔难度:★★★★★


器官/造血干细胞移植手术,有太多身不由己。

1)供体器官短缺

每年有100万余人排队等着,但只有1万余人能成功移植,而其他人要么就是在等待中死亡,要么就是无法支付高昂手术费放弃手术。

而放弃手术即意味着放弃重疾理赔金——不实施手术不理赔。

2)费用高昂

需要知道,器官移植非常昂贵。

以肝脏移植手术为例,一般手术期费用就需要至少25-35万,肝源费用另算也要10万以上,术后还要复查和服用抗排异药物,第一年7、8万,第二年药量减少5、6万,第三年1、2万……

骨髓移植的话,虽然全匹配全相合供者非常稀缺,但至少有亲人可以做半相合骨髓移植,倘若顺利是20万,多数半相合费用在40~60万。

所以手术前病人会很缺钱,但在最需要重疾险拿出钱来做手术的时候,却得不到帮助。



重疾险还有很漫长的路要走。

(五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

理赔要求:约定手术

理赔难度:★★★


冠状动脉介入术:属轻症。微创手术、危险系数小。

只要在大腿股或手腕动脉穿刺扎一个很细的导丝进去,顺着血管一直到心脏堵塞的地方,放上支架,把堵塞的血管撑开,手术就完成了。手术之后,手腕上只留下一个很小的伤口。

介入术花费在10万左右。

冠状动脉搭桥术:属重疾。开胸手术、危险系数高。

把心脏露出来,医生搭一根血管桥(从胳膊或腿里抽出),绕过被堵塞的地方,使心脏重新恢复供血。

医生给心脏搭一座旁路移植血管桥,是不是很形象?

搭桥术适应症广泛、远期通畅率较高,对于心功能较差、介入治疗失败、合并糖尿病、出现心肌梗死并发症等的患者,改善远期生存质量效果比微创支架介入更加明显。

但手术风险大,恢复期更为漫长。花费在10-30万。





保呗儿的投保建议:

选购重疾险时,请注意是否包含“冠状动脉介入术”等非开胸治疗冠状动脉狭窄性疾病的轻症保障。

这样根据医生的建议决定治疗手段,支架就赔轻症,搭桥就赔重疾,就不存在“医生叫我这样做,保险公司说那样才赔”的尴尬了。

(六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

理赔要求:约定状态或约定手术

理赔难度:★★★★


慢性肾功能衰竭分4期:肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。

肾衰竭发展到衰竭期是为轻症。

肾衰竭发展到尿毒症期是为重疾,血液透析也仅能缓解无法治愈,除非进行肾脏移植手术。

肾脏移植手术就又回到(四)重大器官移植术的问题上,肾源、费用和病人自身抗排异接受度。

在治疗和等待过程中,病人必须接受90天的规律性透析才能获得理赔。


4.消费型重疾险还值得买吗?

从上述分析我们可以看到,如果只买了消费型重疾险,理赔有3种情况:

1)顺利理赔

2)达不到重疾约定状态或手术,轻症或中症理赔

3)在奔往重疾的期限要求过程中突然嗝屁,消费型重疾险不能赔,只能拿退保金。


可能看到这里,很多朋友心里都哇凉哇凉了——

我以为逃过买保险的坑、挑到最划算的重疾险,结果还是掉进理赔这个大坑。所有重疾险都一样,这个坑还没得逃。

在保呗儿看来90天、180天的重疾时间要求真的太无情无义无理取闹。

从2007年沿用至今的25种《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,应该改改了。

毕竟在去年保监发布的《负面清单》里明确提到:

(二十二)疾病保险产品条款中不合理约定被保险人确诊所保疾病后,需生存一定期限方可获得保险金给付。


(《规范》是2007保险行业协会和中国医师协会拟定的,《负面清单》是2018保监发布并要求保险公司自查并整改的,这是否表示我们对今后的重疾险能有更多期待呢?)

还有,重疾险里面的手术类重疾都要求“先手术后理赔”,对经济困难的家庭来说无疑一点帮助都没有。能否实现保险公司和医院对接,在保额范围内先垫付手术费、帮助被保险人度过生死难关,再进行余额理赔?

重疾险已经没有降价余地,保呗儿认为再大改估计就是改理赔条款了,让理赔更人性化(真如此费率很可能上调)。

时间估计会很漫长,毕竟一点风声也没有。

怕重疾理赔难、年龄又等不起的童鞋,保呗儿建议你:

1)投保消费型重疾险一要看轻症责任,二要买寿险。

2)不差钱就干脆买返还型/多赔型重疾险,身故返保费或者保额。


至于年纪不大的小伙伴,就和永远18岁的保呗儿一起拭目以待呗。

好歹先买个百万医疗,好医保·长期医疗、尊享e生、微医保……打个底。

一两百块都舍不得,保呗儿可是要翻脸的。

回见!


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